- Nó dùng để làm gì?
- nét đặc trưng
- Nó được thực hiện như thế nào?
- Dữ liệu chung
- Lịch sử phòng khám
- Sự phát triển
- Sự đối xử
- Kết luận
- khuyến nghị
- Thí dụ
- Bệnh viện SCDJ
- Epicrisis
- Tóm tắt y tế
- Chẩn đoán nhập viện tạm thời
- Sự phát triển
- Sự đối xử
- phần kết luận
- Chẩn đoán xuất viện
- khuyến nghị
- Người giới thiệu
Cuộc khủng hoảng là bản tóm tắt lâm sàng, đầy đủ và chi tiết, được tổ chức khi một người đã nhập viện trước đó ra khỏi nhà. Bản tóm tắt này cung cấp thông tin về quá trình nhập viện từ khi phát bệnh đến khi giải quyết. Nó tương đương với một báo cáo xuất viện.
Người bác sĩ điều trị có trách nhiệm viết tiền sử tại thời điểm ra viện. Trách nhiệm này chỉ có thể được giao cho các chuyên gia có quan hệ với bệnh nhân.
Bệnh sử của một bệnh nhân có tất cả các thông tin liên quan đến tình trạng sức khỏe, hiện tại và quá khứ của một người. Trong thời gian nằm viện, tài liệu này rất hữu ích để biết lý do hội chẩn hoặc nhập viện và diễn biến của bệnh cảnh lâm sàng. Epicrisis tổng hợp lịch sử lâm sàng dựa trên dữ liệu liên quan nhất có trong đó.
Giống như bất kỳ hồ sơ y tế nào, cuộc khủng hoảng là trung thực, hợp pháp và bí mật. Thông tin trong nó phải rõ ràng, nhất quán, đáng tin cậy và có thể xác minh được do tầm quan trọng của nó đối với bệnh nhân. Nó là một công cụ cho phép hướng dẫn thêm về y tế, dựa trên dữ liệu gần đây và cập nhật.
Mặc dù epicrisis tôn trọng nội dung và trình tự của dữ liệu, nhưng có những khác biệt về định dạng và phong cách viết.
Nó dùng để làm gì?
Có rất nhiều lợi thế mà một cuộc khủng hoảng được thực hiện tốt mang lại. Tính hữu ích của các cuộc khủng hoảng liên quan đến quyền của mỗi cá nhân được biết tình trạng sức khỏe của họ và các thủ tục được thực hiện để cải thiện hoặc chữa bệnh. Vào thời điểm xuất viện, bệnh nhân có quyền được báo cáo y tế.
- Cung cấp cho bệnh nhân dữ liệu về bệnh của họ và các phương pháp điều trị được áp dụng để chữa khỏi hoặc cải thiện.
- Nguồn tham khảo để các bác sĩ khác biết được tiền sử bệnh lý của một cá nhân, cũng như các phương pháp điều trị trước đó.
- Nó là một công cụ hữu ích khi xác lập các khiếu nại hoặc các vụ kiện về sơ suất (pháp lý).
- Đưa ra các đề xuất và kiến nghị về điều trị ngoại trú và duy trì sức khoẻ.
nét đặc trưng
- Phải khách quan. Nội dung của cuộc di chứng dựa trên bệnh án do bệnh sử cung cấp. Nó không được có thông tin sai lệch hoặc thêm nội dung bổ sung vào những nội dung được đưa ra trong các tài liệu khác.
- Phơi sáng rõ ràng. Mặc dù có chứa ngôn ngữ y tế, nội dung phải dễ hiểu và dễ hiểu.
- Mạch lạc. Chuỗi sự kiện được viết ra của căn bệnh phải liên quan đến thực tế, về diễn biến và niên đại.
- Thật. Dữ liệu do bệnh án cung cấp phải trùng khớp với những gì bệnh nhân đã nêu và hồ sơ đã lập. Ý kiến của các bác sĩ và đánh giá bằng văn bản của họ cũng phải được trình bày mà không thay đổi.
- Tài liệu pháp lý y tế. Cả tiền sử và tiền sử đều tạo nên sự hỗ trợ của hành động y tế được thực hiện trên mỗi bệnh nhân. Bất kỳ hành động pháp lý nào - chẳng hạn như một vụ kiện - sẽ tính đến thông tin có trong các tài liệu này.
Nó được thực hiện như thế nào?
Cuộc khủng hoảng phải dựa trên dữ liệu có trong bệnh sử. Nội dung phải phản ánh trung thực dữ liệu được cung cấp bởi tài liệu, do đó tính khách quan của nó; do đó, nó không thừa nhận các thay đổi hoặc sửa đổi. Việc lập hồ sơ bệnh án xuất viện tương ứng với bác sĩ điều trị.
Dữ liệu chung
Tài liệu phải được chuẩn bị theo định dạng mà cơ sở y tế được xác định. Cấu trúc của bệnh án phải có thông tin nhận dạng chính xác của bệnh nhân, bao gồm họ tên, giới tính, tuổi, chứng minh nhân dân và địa chỉ cư trú. Điều quan trọng là phải ghi lại ngày xuất viện.
Lịch sử phòng khám
- Lý do hội chẩn và tóm tắt bệnh.
- Chẩn đoán tạm thời mà anh ta đã được nhận vào trung tâm y tế.
- Thời gian nằm viện, ghi rõ ngày nhập viện và ngày xuất viện
Sự phát triển
Điều này giải thích một cách tổng hợp diễn biến của bệnh khi nằm viện.
- Tình trạng lâm sàng của bệnh nhân khi nhập viện.
- Kết quả khám sức khỏe bổ sung, chẳng hạn như phòng thí nghiệm, hình ảnh và các xét nghiệm đặc biệt.
- Những thay đổi trong chẩn đoán do đánh giá bổ sung hoặc kết quả xét nghiệm.
- Các biến chứng trong thời gian nằm viện.
- Các phát hiện về các bệnh khác hoặc tình trạng lâm sàng khác với những phát hiện đã thúc đẩy nhập viện
Sự đối xử
Nó bao gồm việc điều trị đã nhận, có tính đến việc chăm sóc y tế và thuốc được sử dụng; phương pháp điều trị này có thể là thuốc và không dùng thuốc.
Các thủ tục khác như phương pháp chữa trị được thực hiện và tiểu phẫu cũng được bao gồm. Trong trường hợp phẫu thuật, loại can thiệp được thực hiện phải được chỉ định.
Kết luận
Nó bao gồm đánh giá hoặc kết luận y tế sau khi nhập viện. Điều này thiết lập kết quả cuối cùng về tình trạng sức khỏe của bệnh nhân:
- Chữa lành hoàn toàn.
- Chữa khỏi một phần.
- Sự tồn tại của bệnh cảnh lâm sàng hoặc được coi là một quá trình mãn tính.
- Tiên lượng, nếu không có cải thiện hoặc đó là một bệnh mãn tính.
khuyến nghị
- Dược lý, tiết lộ thuốc tạm thời hoặc vĩnh viễn sẽ nhận được.
- Không dùng thuốc. Chế độ ăn kiêng, khuyến nghị hoạt động thể chất, chế độ nghỉ ngơi.
- Các cuộc tư vấn y tế tiếp theo, do bác sĩ điều trị hoặc dịch vụ phụ trách. Việc này được thực hiện để xác minh tình trạng sức khỏe sau khi xuất viện.
- Chuyển tuyến đến các bác sĩ chuyên khoa, xảy ra trong trường hợp bệnh được chẩn đoán trong thời gian nằm viện.
- Vật lý trị liệu và phục hồi chức năng khi có yêu cầu.
- Thương tật tạm thời hoặc vĩnh viễn. Kết luận tương ứng với hậu quả về thể chất hoặc tinh thần của bệnh.
Cuối cùng, báo cáo phải có thông tin nhận dạng của bác sĩ điều trị, chữ ký xác nhận của người đó cũng như các dữ liệu thích hợp về trình độ chuyên môn của người đó. Con dấu và chữ ký của ban giám đốc tổ chức sẽ là sự chứng thực của báo cáo được thực hiện.
Thí dụ
Bệnh viện SCDJ
Epicrisis
Bệnh nhân: Juan Pérez
Tuổi: 40 tuổi
ID: 18181818
Ngày: 16/06/2018
Địa chỉ: Đường chính số 12. Đại lộ Independencia. Thành phố xuất xứ.
Tóm tắt y tế
Lý do hội chẩn: đau bụng, buồn nôn, nôn, tăng nhiệt.
Bệnh hiện tại: Bệnh nhân nam 40 tuổi đến khám bệnh 3 ngày tuổi có biểu hiện đau bụng dữ dội vùng thượng vị, chiếu tia trong vài giờ đến hố chậu phải, kèm theo ngay từ đầu là buồn nôn-nôn và tăng dần. nhiệt không được định lượng, vì vậy ông đã đến trung tâm này.
Chẩn đoán nhập viện tạm thời
1- Bụng ngoại khoa cấp tính.
2- Viêm ruột thừa cấp.
Ngày nhập học: 14/06/2018
Ngày xuất viện: 16/06/2018
Ngày nằm viện: 3
Sự phát triển
Bệnh nhân có các triệu chứng dai dẳng kể từ khi nhập viện. Chỉ định ăn kiêng tuyệt đối, bù nước, khám cận lâm sàng và đánh giá bằng phẫu thuật. Các phòng thí nghiệm kết luận tăng bạch cầu với số lượng 18.000 x mm3 với độ lệch thẳng thắn về bên phải.
Đánh giá phẫu thuật xác nhận chẩn đoán viêm ruột thừa cấp tính, do đó yêu cầu đánh giá trước phẫu thuật khẩn cấp và phẫu thuật.
Hậu phẫu không có biến chứng. Đánh giá tim mạch cho thấy số liệu huyết áp cao, vẫn còn cho đến ngày hôm qua, có tác dụng điều trị cao huyết áp.
Đối với ngày hôm nay, sự cải thiện của bệnh cảnh lâm sàng, vì vậy việc xuất viện của anh ấy đã được quyết định.
Sự đối xử
Ngoại khoa: cắt ruột thừa bằng kỹ thuật McBourney.
Dược lý: Điều trị kháng sinh, tăng huyết áp, hydrat hóa + bảo vệ dạ dày.
phần kết luận
Bệnh nhân có cải thiện về lâm sàng sau khi thực hiện can thiệp, không có biến chứng trong giai đoạn hậu phẫu ngay lập tức. Dung nạp thức ăn. Bạn nên đi kiểm soát tim càng sớm càng tốt.
Chẩn đoán xuất viện
1- Giai đoạn hậu phẫu cắt ruột thừa tức thì.
2- Tăng huyết áp động mạch.
khuyến nghị
- Điều trị bằng kháng sinh trong 7 ngày. Thuốc giảm đau chỉ trong trường hợp đau.
- Chế độ ăn mềm cho đến khi kiểm soát y tế. Làm lành vết thương mổ hàng ngày.
- Nghỉ ngơi thể chất trong 1 tháng.
- Kiểm soát y tế trong 10 ngày.
- Đi khám chuyên khoa nội hoặc tim mạch để kiểm soát huyết áp.
Bác sĩ điều trị
Lên lịch 20202020
Thẻ N ° 131313
Đăng ký sức khỏe 2323
Người giới thiệu
- Sokolov, IE; Polosova, TA (nd). Sử thi. Đã khôi phục từ bigmed.info
- Wikipedia (Phiên bản cuối năm 2018). Tiền sử bệnh. Khôi phục từ en.wikipedia.org
- Lobzin, YV (2000). Sử thi. Được khôi phục từ en.medicine-guidebook.com
- Goldberg, C (2015). Tiền sử bệnh hiện tại (HPI). Đã khôi phục từ meded.ucsd.edu
- (sf). Một cơn khủng hoảng xuất viện, một bệnh sử. Đã khôi phục từ acikgunluk.net