SỰ KIỆN SUÝT BỎ LỠ: ĐẶC ĐIỂM VÀ VÍ DỤ - THUỐC - 2026

Sự kiện suýt trượt , còn được gọi là suýt trượt hoặc suýt trượt, là bất kỳ hành động nào có thể bắt nguồn từ một sự kiện bất lợi nhưng may mắn hoặc do sự can thiệp kịp thời đã không xảy ra. Trong một số tài liệu, nó cũng được cho là một lỗi gần như thất bại, mặc dù nó tồn tại, nhưng vẫn chưa được xác định, vì vậy không có tài liệu nào về nó.

Việc xác định và phân tích các điểm thiếu sót giúp xác định đâu là điểm yếu có thể có trong hệ thống chăm sóc và điểm mạnh của nó, vì một số yếu tố của hệ thống này được quản lý để xác định và ngăn chặn sự kiện bất lợi.

Đổi lại, một sự kiện bất lợi là thiệt hại mà bệnh nhân phải chịu trong quá trình chăm sóc y tế, gây ra việc kéo dài thời gian nằm viện và / hoặc một số tàn tật tại thời điểm xuất viện.

Các thuật ngữ về sự kiện bất lợi và sự cố gần như thường được sử dụng trong hệ thống kiểm soát chất lượng chăm sóc sức khỏe để giải quyết các vấn đề an toàn của bệnh nhân và quản lý rủi ro bệnh viện.

Những đặc điểm chính

Trong lĩnh vực y tế, việc đăng ký bệnh nhân cận kề có ý nghĩa rất quan trọng, nhằm tìm kiếm chất lượng chăm sóc và sự an toàn của bệnh nhân. Các đặc điểm liên quan nhất của sự kiện suýt bỏ lỡ là:

- Sự kiện bỏ lỡ gần có khả năng gây hại cho bệnh nhân.

- Bằng cách được phát hiện trước khi một sự kiện bất lợi xảy ra, nó cho phép hệ thống y tế xác định sức mạnh của nó.

- Một số nghiên cứu cho rằng những sự kiện suýt bỏ sót có thể có hai loại: những sự kiện được phát hiện trước khi đến bệnh nhân và những sự kiện đến được với bệnh nhân nhưng không gây ra tổn thương.

- Sự kiện tái diễn ngụ ý một xác suất đáng kể về các kết quả bất lợi nghiêm trọng, điều này cho thấy rằng có những thất bại trong hoạt động kiểm soát sức khỏe hành chính.

- Loại sự kiện này về mặt thống kê thường xuyên hơn các sự kiện bất lợi, mặc dù hầu hết chúng thường không được ghi nhận như vậy.

- Các yếu tố hoặc yếu tố ảnh hưởng đến loại sự kiện này là: khả năng do lỗi của con người, sự phức tạp của phương pháp điều trị hoặc thủ tục và những khiếm khuyết trong hệ thống y tế.

Lỗi của con người

Về sai sót của con người trong lĩnh vực y tế, nó được coi là một khía cạnh rất được quan tâm bởi vì mặc dù các chuyên gia y tế là những người có trình độ và tận tâm nhất, nhưng họ làm việc trong hệ thống không hoàn hảo.

Theo đó, việc kiểm soát rủi ro của bệnh nhân và ghi lại các lỗi trong hệ thống được coi là quan trọng hàng đầu.

Phức tạp không đồng nghĩa với hiệu quả

Hệ thống nên được thiết kế sao cho dễ làm đúng và khó mắc sai lầm. Tuy nhiên, điều này không có nghĩa là nó nhất thiết phải phức tạp, bởi vì một hệ thống càng phức tạp, theo quan điểm hệ thống, thì càng dễ xảy ra sai sót.

Một hệ thống chăm sóc sức khỏe trong đó số lượng các bước phải thực hiện được giảm bớt và có sự kiểm soát các biến số và các hành động rõ ràng, sẽ tránh được những thiếu sót có thể tiềm ẩn trong đó.

Việc đăng ký từng sự kiện suýt bỏ lỡ trong bất kỳ hệ thống nào là bắt buộc, mặc dù nó thường bị bỏ qua. Tình huống này có nghĩa là không thể phát hiện được những khiếm khuyết của hệ thống đang nghiên cứu và tình huống này sẽ trở thành sự kiện bất lợi có thể xảy ra tiếp theo.

Ví dụ về các sự kiện gần như bỏ lỡ

Như đã giải thích ở trên, một số nghiên cứu về chủ đề này phân loại các sự kiện suýt bỏ sót thành hai loại: những sự kiện được phát hiện trước khi đến bệnh nhân và những sự kiện đến được với bệnh nhân nhưng không gây hại.

Dựa trên điều này, sự cố được phát hiện trước khi tiếp cận bệnh nhân có thể xảy ra do các điểm mạnh của bản thân hệ thống và các biện pháp kiểm soát do tổ chức lên kế hoạch hoặc do các can thiệp không có kế hoạch (cơ hội).

Trường hợp 1

Một bệnh nhân được coi là nhập viện và được đưa vào phòng chung.

Y tá trực định tiêm thuốc theo chỉ định của bác sĩ điều trị nhưng lại vô tình đưa thuốc cho bệnh nhân khác trong phòng.

Bệnh nhân khác thừa nhận rằng đây không phải là thuốc của họ, không uống và thông báo cho y tá để có thể sử dụng thuốc cho đúng bệnh nhân.

Tình huống này cho thấy khả năng gây hại cao, vì một bệnh nhân suy giảm nhận thức hoặc kém tỉnh táo có thể đã dùng sai thuốc.

Trường hợp 2

Người phụ trách nhà thuốc bệnh viện, khi cấp phát thuốc cho bệnh nhân, quan sát trong hệ thống rằng bệnh nhân hiện đang dùng một loại thuốc khác có chống chỉ định đã biết.

Bạn quyết định đến gặp bác sĩ giám sát, thông báo cho anh ta biết rằng một trong những bác sĩ trực đã kê đơn thuốc chống chỉ định và yêu cầu chấp thuận việc loại bỏ yêu cầu.

Bác sĩ đồng ý với các tiêu chí và tiến hành hủy đơn thuốc, vì một sự kiện bất lợi không xảy ra nếu có sự kiểm soát được thực hiện với các hồ sơ trước đó trong hệ thống thuốc của bệnh nhân.

Trường hợp 3

Một bệnh nhân bất tỉnh đến phòng cấp cứu, không có người thân hoặc bạn đồng hành. Trong quá trình chăm sóc, nó được quyết định áp dụng một loại thuốc mà thật kỳ lạ, cô ấy bị dị ứng.

Một trong những bác sĩ nội trú lưu ý và áp dụng ngay thuốc giảm dị ứng. Điều này mang lại, mà không gây hại cho bệnh nhân hoặc ảnh hưởng đến quá trình phục hồi tiếp theo của họ.

Nhiều sự kiện trong số này không được ghi lại, hạ thấp chúng. Báo cáo chính xác và kiểm soát các sự kiện gần như thất bại tránh khả năng xảy ra các sự cố bất lợi khi chăm sóc bệnh nhân.

Chủ đề quan tâm

Sự kiện Sentinel.

Người giới thiệu

1. Cơ quan Nghiên cứu và Chất lượng Chăm sóc Sức khỏe (2017) ._ Sự kiện Bất lợi, Thiếu sót và Lỗi. Lấy từ psnet.ahrq.gov
2. González-de Jesús C, Santos-Guzmán J, Martínez-Ozuna G. Phát triển khả năng xác định và báo cáo các tác dụng phụ ở sinh viên đại học. Giáo dục Y tế Lấy từ: ems.sld.cu
3. Sheikhtaheri, A. (2014). Gần các Hoa hậu và Tầm quan trọng của Họ trong việc Cải thiện An toàn Bệnh nhân. Tạp chí Y tế Công cộng của Iran. Lấy từ ncbi.nlm.nih.gov
4. Hội đồng An toàn Quốc gia. Báo cáo gần bỏ lỡ. Lấy từ safeandhealthmagazine.com
5. Hiệp hội Y học Bệnh viện (2006). Gần bỏ lỡ. Lấy từ the-hospitalist.org