Bệnh án là một tài liệu hợp pháp và bí mật, trong đó dữ liệu của bệnh nhân được ghi lại, dữ liệu cần thiết để chẩn đoán, kê đơn điều trị và lập kế hoạch chăm sóc điều dưỡng nếu cần thiết.
Ở một số trung tâm y tế và tùy theo từng quốc gia, bệnh án được coi là tương đương với bệnh án của bệnh nhân. Khi chúng được coi là khác nhau, hồ sơ sẽ bao gồm bệnh sử.
Quản lý thích hợp thông tin có trong hồ sơ nói trên mang lại sự bảo vệ hợp pháp cho bệnh nhân, các chuyên gia y tế liên quan đến chăm sóc bệnh nhân và tổ chức. Nó rất hữu ích để hỗ trợ các chương trình giảng dạy, cho các nghiên cứu lâm sàng và thống kê, trong số những người khác.
Hồ sơ lâm sàng là lịch sử tình trạng sức khỏe của bệnh nhân, nó là một công cụ viết có chứa tiền đề, khám cận lâm sàng, xét nghiệm, chẩn đoán, tiên lượng, phương pháp điều trị và phản ứng của bệnh nhân với các phương pháp điều trị nói trên.
Dữ liệu cần thiết cho nhóm y tế được ghi lại trong đó. Nó bao gồm tất cả các ghi chú về tiến độ, các cuộc hội chẩn liên viện, các tài liệu tham khảo, các đợt nhập viện, phẫu thuật, v.v., tức là nó chứa một bản ghi theo thứ tự thời gian về tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.
Hồ sơ lâm sàng thường được mở khi bệnh nhân đến một cơ sở y tế, công cộng hay tư nhân, để yêu cầu một số loại chăm sóc y tế. Ở một số quốc gia có các dịch vụ y tế công cộng, các quy định được thiết lập để ghi chép và sắp xếp hồ sơ y tế.
Ở một số cơ sở y tế, đối với hội chẩn ngoại trú, hồ sơ y tế không được mở vào ngày hội chẩn mà vào những ngày trước đó, để có thể thu thập được tất cả dữ liệu cá nhân của bệnh nhân và số nhận dạng vào tệp. Hiện nay nhiều cơ sở sử dụng hồ sơ số hóa.
Đặc điểm của bệnh án
Đây là một tài liệu bí mật, thông tin trong đó phải được xử lý một cách thận trọng và phù hợp với các quy tắc về nha khoa y tế. Hồ sơ lâm sàng thuộc về cơ sở hoặc nhà cung cấp dịch vụ y tế. Tuy nhiên, bệnh nhân có quyền đối với thông tin để bảo vệ sức khỏe của mình.
Tất cả các hồ sơ y tế phải có thông tin nhận dạng bệnh nhân chính xác. Tất cả các tờ ghi chú hoặc báo cáo trong hồ sơ phải được xác định với tên của bệnh nhân, ngày và giờ của mỗi thủ tục và họ tên và chữ ký hoặc chữ ký số của người chuẩn bị.
Nó phải là sự phản ánh trung thực về quá trình bệnh tật của bệnh nhân và dữ liệu của nó không thể bị thay đổi hoặc làm sai lệch. Ngôn ngữ phải chính xác, kỹ thuật và, càng nhiều càng tốt, nó không được bao gồm các chữ viết tắt hoặc từ viết tắt, nó phải có chữ viết tay dễ đọc, không sửa đổi hoặc tẩy xóa và được giữ trong tình trạng tốt.
Ở một số quốc gia nhất định có các quy định về quản lý hồ sơ bệnh án và các tổ chức công và tư có nghĩa vụ lưu giữ hồ sơ lâm sàng trong thời gian tối thiểu là năm năm sau lần tư vấn được đăng ký cuối cùng.
Tóm lại, có thể liệt kê các đặc điểm chung của bệnh án:
- Đã xác định.
- Bảo mật.
-Bảo hiểm (Chỉ nhân viên y tế được ủy quyền mới có quyền truy cập).
-Có sẵn (tại thời điểm nó được yêu cầu).
-Không thể chuyển nhượng.
-Đọc được.
- Trung thực.
-Nó phải có độ chính xác và chính xác trong nội dung của nó.
-Chuẩn bị kỹ thuật nghiêm ngặt.
-Đầy.
-Nó phải bao gồm Danh tính của bất kỳ bác sĩ hoặc nhân viên y tế nào liên quan đến việc chăm sóc bệnh nhân và quản lý y tế. Tên đầy đủ, viết tay hoặc chữ ký điện tử và ID chuyên nghiệp.
Các thành phần
-Trang mặt trước: dữ liệu để nhận dạng trung tâm y tế, bao gồm loại hình, tên và địa chỉ. Tên, giới tính, tuổi và địa chỉ phòng của bệnh nhân và các dữ liệu khác có thể cần thiết, đặc biệt là những dữ liệu được yêu cầu bởi các quy định y tế.
- Tiền sử lâm sàng đầy đủ.
-Các chú thích của quá trình tiến hóa.
-Kết quả xét nghiệm và tủ.
-Thẻ đăng ký.
- Trường hợp nhập viện: phiếu nhập viện, phiếu tiến trình và phiếu xuất viện, phiếu cấp cứu ban đầu nếu người bệnh nhập viện cấp cứu, phiếu theo dõi, phiếu trước mổ và phiếu sau mổ, nếu là trường hợp.
- Phiếu tham khảo và / hoặc chuyển khoản.
-Kiểm tra và tham khảo.
- Phiếu công tác xã hội.
Các tài liệu khác: sự đồng ý đã được thông báo. Phiếu điều dưỡng. Tờ chỉ định y tế.
Tiền sử bệnh
Bệnh sử phải do bác sĩ điều trị điền và bao gồm:
- Thẩm vấn: thẻ căn cước, tiền sử gia đình và tình trạng di truyền, tiền sử bệnh lý cá nhân (bao gồm cả nghiện ngập, nếu có), và không phải bệnh lý, bệnh tật hoặc bất kỳ bệnh hiện tại nào (bao gồm hút thuốc, uống rượu và những người khác) và thẩm vấn bằng thiết bị và hệ thống thể xác.
-Khám phá vật lý. Bạn phải có ít nhất: thói quen (vận động viên, ít vận động, v.v.), dấu hiệu sinh tồn (mạch, thân nhiệt, huyết áp, nhịp tim và nhịp hô hấp), dữ liệu về đầu, cổ, ngực, bụng, chân tay. (trên và dưới) và cơ quan sinh dục.
-Kết quả của các nghiên cứu trước đây và hiện tại.
-Các phương pháp điều trị hoặc liệu pháp đã sử dụng trước đây và kết quả của chúng.
-Chẩn đoán.
-Các chỉ định điều trị và y tế; trong trường hợp thuốc, chỉ ra ít nhất: liều lượng, đường dùng và chu kỳ.
- Ghi chú về diễn biến, phải được ghi bởi bác sĩ phụ trách trong mỗi lần khám bệnh ngoại trú.
Tầm quan trọng
Hồ sơ lâm sàng là tài liệu được chuẩn bị từ cuộc phỏng vấn giữa bác sĩ và bệnh nhân, cũng như nhật ký của từng bệnh nhân nhập viện. Mỗi tệp lưu trữ dữ liệu lâm sàng được sắp xếp, của từng ca lâm sàng đến bệnh viện hoặc của từng bệnh nhân nhập viện. Nó là cơ sở để hỗ trợ, giảng dạy và nghiên cứu trong y học.
Nó không chỉ là một vai trò khác trong bộ máy hành chính, hay một thủ tục hành chính đơn thuần, tầm quan trọng của hồ sơ lâm sàng vượt qua mối quan hệ giữa bác sĩ và bệnh nhân. Đối với bệnh nhân, có một tập tin có nghĩa là tin tưởng, nó cũng biểu thị rằng họ được chú ý đến.
Đối với bác sĩ điều trị, đó là cơ sở dữ liệu cung cấp các yếu tố để chẩn đoán và điều trị, bao gồm dữ liệu cho các chương trình học, nghiên cứu hoặc điều trị cho các trường hợp cụ thể.
Đối với bác sĩ đang được đào tạo, bệnh án là công cụ học tập quý giá của anh ta. Trong các phiên lâm sàng, hồ sơ là trục cơ bản liên hệ lý thuyết với thực hành
Đối với y tá, hồ sơ lâm sàng là một công cụ giao tiếp với các bác sĩ điều trị, nó bao gồm các quan sát và kết quả theo dõi liên tục thường mang tính quyết định đối với việc quản lý điều trị.
Đây là cơ sở dữ liệu của nghiên cứu lâm sàng, nó cho phép tính toán dữ liệu về bệnh tật và tử vong và thực hiện các hệ thống giám sát dịch tễ học và giáo dục sức khỏe, cùng những hệ thống khác.
Nếu hồ sơ y tế là điện tử, sẽ có một số lợi thế, chẳng hạn như không gian lưu trữ. Thông tin có sẵn ngay lập tức, cho cả bác sĩ điều trị và bất kỳ sự tư vấn nào của nhân viên có thẩm quyền. Ngoài ra, các đơn đặt hàng dược phẩm, phòng thí nghiệm và kiểm tra y tế có thể được ban hành ngay lập tức trong hệ thống liên thông.
Ví dụ về hồ sơ lâm sàng
Dưới đây là ví dụ về định dạng một phần của bệnh án điện tử được phát triển bởi công ty «Handy Hospital Enterprise», có nguồn gốc Thụy Sĩ và được thực hiện ở nhiều nước châu Âu và Mỹ.
Ví dụ về bệnh án điện tử (Nguồn: qua Wikimedia Commons)
Người giới thiệu
- Edwards, JC, Brannan, JR, Burgess, L., Plauche, WC, & Marier, RL (1987). Dạng trình bày tình huống và lý luận lâm sàng: một chiến lược để giảng dạy sinh viên y khoa. Giáo viên y khoa, 9 (3), 285-292.
- Kurtz, S., Silverman, J., Benson, J., & Draper, J. (2003). Kết hợp nội dung và quy trình trong giảng dạy phương pháp lâm sàng: nâng cao các hướng dẫn của Calgary - Cambridge. Y học hàn lâm, 78 (8), 802-809.
- Hướng dẫn sử dụng bệnh án điện tử, MDEC (2011). Tổng cục Thông tin Y tế. Bộ Y tế Mexico.
- Merino Casas, MJ, Ruiz Zavala, JH, Romero, AD, Martínez Franco, AI, Martínez González, AA, Varela, TV,… & Jurado Núñez, AG (2016). Nhận thức về Tiện ích của Bệnh án Điện tử trong Viện Y tế Quốc gia. Tạp chí CONAMED, 21 (4).
- Spitzer, RL, Williams, JB, Gibbon, M., & First, MB (1992). Phỏng vấn lâm sàng có cấu trúc cho DSM-III-R (SCID): I: bệnh sử, cơ sở và mô tả. Lưu trữ tâm thần học nói chung, 49 (8), 624-629.
- Varela, DE (2017). Nhận thức của bệnh nhân và cán bộ về việc triển khai bệnh án điện tử của Bộ Y tế Panama.
- Waitzkin, H. (1984). Giao tiếp giữa bác sĩ và bệnh nhân: ý nghĩa lâm sàng của nghiên cứu khoa học xã hội. Jama, 252 (17), 2441-2446.